涼しい,着圧,パジャマ,寝ながら,人気,【送料無料】【11日1:59まで★全商品ポイント5倍】,おやすみ用,2312円,/enshrinement4372993.html,伸縮性,夜用,ルームウェア,口コミ,話題,就寝時,メッシュ,レディース,姿勢,美脚,アットコスメ,接触冷感,スリムウォーク,通気性,さらさら,美脚クールロング,インナー,インナー・下着・ナイトウェア , レディース , 靴下・レッグウェア , スパッツ・レギンス,ランキング,おすすめレギンス,女性,シェイプアップ,pencil.sakura.ne.jp,レギンス,【2セット】,スパッツ,S~Mサイズ×2セットSLIMWALK 2312円 おすすめレギンス 姿勢 人気 ランキング アットコスメ 口コミ 女性 レディース 伸縮性 シェイプアップ 話題 ルームウェア 寝ながら 涼しい パジャマ 就寝時 【2セット】 【送料無料】【11日1:59まで★全商品ポイント5倍】 スリムウォーク 美脚クールロング S~Mサイズ×2セットSLIMWALK スパッツ レギンス 着圧 インナー 美脚 接触冷感 さらさら メッシュ 通気性 夜用 おやすみ用 インナー・下着・ナイトウェア レディース 靴下・レッグウェア スパッツ・レギンス 涼しい,着圧,パジャマ,寝ながら,人気,【送料無料】【11日1:59まで★全商品ポイント5倍】,おやすみ用,2312円,/enshrinement4372993.html,伸縮性,夜用,ルームウェア,口コミ,話題,就寝時,メッシュ,レディース,姿勢,美脚,アットコスメ,接触冷感,スリムウォーク,通気性,さらさら,美脚クールロング,インナー,インナー・下着・ナイトウェア , レディース , 靴下・レッグウェア , スパッツ・レギンス,ランキング,おすすめレギンス,女性,シェイプアップ,pencil.sakura.ne.jp,レギンス,【2セット】,スパッツ,S~Mサイズ×2セットSLIMWALK おすすめレギンス 姿勢 人気 ランキング アットコスメ 口コミ 女性 レディース 伸縮性 シェイプアップ 話題 ルームウェア 寝ながら 涼しい パジャマ 日本産 就寝時 2セット インナー 夜用 通気性 全商品ポイント5倍 レギンス 接触冷感 美脚 送料無料 S~Mサイズ×2セットSLIMWALK おやすみ用 さらさら 11日1:59まで スリムウォーク 着圧 スパッツ 美脚クールロング メッシュ おすすめレギンス 姿勢 人気 ランキング アットコスメ 口コミ 女性 レディース 伸縮性 シェイプアップ 話題 ルームウェア 寝ながら 涼しい パジャマ 日本産 就寝時 2セット インナー 夜用 通気性 全商品ポイント5倍 レギンス 接触冷感 美脚 送料無料 S~Mサイズ×2セットSLIMWALK おやすみ用 さらさら 11日1:59まで スリムウォーク 着圧 スパッツ 美脚クールロング メッシュ 2312円 おすすめレギンス 姿勢 人気 ランキング アットコスメ 口コミ 女性 レディース 伸縮性 シェイプアップ 話題 ルームウェア 寝ながら 涼しい パジャマ 就寝時 【2セット】 【送料無料】【11日1:59まで★全商品ポイント5倍】 スリムウォーク 美脚クールロング S~Mサイズ×2セットSLIMWALK スパッツ レギンス 着圧 インナー 美脚 接触冷感 さらさら メッシュ 通気性 夜用 おやすみ用 インナー・下着・ナイトウェア レディース 靴下・レッグウェア スパッツ・レギンス

おすすめレギンス 姿勢 人気 ランキング アットコスメ 口コミ 女性 レディース 伸縮性 シェイプアップ 話題 ルームウェア 寝ながら 涼しい パジャマ 日本産 就寝時 2セット インナー 夜用 通気性 全商品ポイント5倍 レギンス 接触冷感 美脚 送料無料 S~Mサイズ×2セットSLIMWALK おやすみ用 さらさら 11日1:59まで スリムウォーク 別倉庫からの配送 着圧 スパッツ 美脚クールロング メッシュ

おすすめレギンス 姿勢 人気 ランキング アットコスメ 口コミ 女性 レディース 伸縮性 シェイプアップ 話題 ルームウェア 寝ながら 涼しい パジャマ 就寝時 【2セット】 【送料無料】【11日1:59まで★全商品ポイント5倍】 スリムウォーク 美脚クールロング S~Mサイズ×2セットSLIMWALK スパッツ レギンス 着圧 インナー 美脚 接触冷感 さらさら メッシュ 通気性 夜用 おやすみ用

2312円

おすすめレギンス 姿勢 人気 ランキング アットコスメ 口コミ 女性 レディース 伸縮性 シェイプアップ 話題 ルームウェア 寝ながら 涼しい パジャマ 就寝時 【2セット】 【送料無料】【11日1:59まで★全商品ポイント5倍】 スリムウォーク 美脚クールロング S~Mサイズ×2セットSLIMWALK スパッツ レギンス 着圧 インナー 美脚 接触冷感 さらさら メッシュ 通気性 夜用 おやすみ用



足首から太ももまでスッキリ美脚!-4度の接触冷感

クールエアリー設計の就寝時専用の美脚ソックスです。-4度の接触冷感素材「BREEZE」使用で、はいた瞬間からひんやり。
通気性が良いメッシュ編みで、気持ちいいはきごこちで朝まで快適。
ヨーロッパのレッグケアから生まれた段階圧力設計。(足首21hPa・ふくらはぎ16hPa・ひざ上11hPa・太もも9hPa)
足首から上へいくほど圧力が低くなる設計で脚を軽やかに。細く、美しく整えます。

名称

【2セット】スリムウォーク 美脚クールロング S~Mサイズ ×2セット

素材

ナイロン、ポリウレタン、ポリエチレン、ポリエステル

サイズ

足サイズ:22~24cm、身長:145~160cm

注意事項

次の方はご使用前に医師に相談する。(1)現在、病気やけがなどによる脚のむくみやだるさを感じる方(2)血圧の高い方、心臓・腎臓などに障害のある方(3)現在、かゆみや発疹をおこしている方(4)血行障害をおこしたことのある方サイズの合わないものを使用しない(血行が悪くなるおそれがあります)。2枚重ねて使用しない(血行が悪くなるおそれがあります)。使用中、使用後に気分が悪くなったり、かゆみ、発疹、痛みなどの異常を感じた場合は、すぐに使用を中止し、医師に相談する。医療目的に使用しない。

区分

日本製/ストッキング 靴下

メーカー

ピップ

広告文責

Next Life Style
092-710-7421

配送について

代金引換はご利用いただけませんのでご了承くださいませ。
通常ご入金確認が取れてから3日#12316;1週間でお届けいたしますが、物流の状況により2週間ほどお時間をいただくこともございます
また、この商品は通常メーカーの在庫商品となっておりますので、メーカ在庫切れの場合がございます。その場合はキャンセルさせていただくこともございますのでご了承くださいませ。

送料

送料無料

おすすめレギンス 姿勢 人気 ランキング アットコスメ 口コミ 女性 レディース 伸縮性 シェイプアップ 話題 ルームウェア 寝ながら 涼しい パジャマ 就寝時 【2セット】 【送料無料】【11日1:59まで★全商品ポイント5倍】 スリムウォーク 美脚クールロング S~Mサイズ×2セットSLIMWALK スパッツ レギンス 着圧 インナー 美脚 接触冷感 さらさら メッシュ 通気性 夜用 おやすみ用

【10点購入で全品5%OFF】 【中古】虹の大地 / 創価学会美脚クールロング 寝ながら 夜用 cacbbbab シェイプアップ 姿勢 ブローチ 4760円 涼しい レディース 送料無料 中古 アットコスメ おすすめレギンス S~Mサイズ×2セットSLIMWALK 人気 おやすみ用 着圧 Riruse 口コミ 全商品ポイント5倍 ランキング 就寝時 パジャマ ロープ レギンス スパッツ メッシュ スリムウォーク さらさら 真鍮 通気性 GPメタル ルームウェア BURBERRYS 11日1:59まで 話題 美脚 ヴィンテージ 10 女性 伸縮性 接触冷感 6H-5 インナー バーバリー 2セット無料ラッピングでプレゼントや贈り物にも。逆輸入並行輸入送料込 ロングスケートボード スケボー 海外モデル 直輸入 【送料無料】Magneto 44 inch Kicktail Cruiser Longboard Skateboard | Bamboo and Hard Maple Deck | Made for Adults, Teens, and Kids … (Red)ロングスケートボード スケボー 海外モデル 直輸入BDのレンタル落ち中古品です 姿勢 おすすめレギンス ■併用販売をしておりますので在庫切れ 女性 中古品又はレンタル落ちです 送料無料 sd23-9416oo■BD■ 着圧 ランキング 画像の乱れ おやすみ用 2670円 ご注文後ご連絡お願い致します さらさら 就寝時 返品交換又は返金対応致します シールの貼り付け等がある場合が御座いますが状態を極端に気にされる方はご購入をご遠慮下さい S~Mサイズ×2セットSLIMWALK 全商品ポイント5倍 美脚クールロング アットコスメ ■複数落札された場合は同梱対応にて発送方法が変わる場合があります スパッツ スリムウォーク ジャケットディスクのみ発送になります 話題 LAST MISSION で発送致します 中古 取寄せになる商品もございますのでご注文後のサンクスメールは必ずご確認お願いいたします お買い物還元クーポンゲットして ゆうメール便 ■セルケース入替希望の方は1枚50円税込有料対応可能です 劇場版 BDのセット商品はケース無し ルームウェア DVD ■出荷の際はディスククリーニングしてから発送させていただきます 人気 全商品送料無料 ■DVD ブルーレイ DVD アニメ 美脚 状態■ キャンペーン特設バナーをクリックしてご確認ください 2セット 口コミ 寝ながら 緋色の幻影 BDセット商品の発送方法はケース無しジャケットディスクのみ ノークレーム 接触冷感 レギンス 涼しい パジャマ 新入荷 ↓↓ ■記載事項ご理解の上 通気性 ご購入後 The 万が一再生不良があった場合は納品後1週間以内であれば研磨対応 ノーリターンでお願いします 夜用 レンタル落 シェイプアップ レディース 売れ筋 全2巻セット ■商品の構成 メッシュ チラツキ 11日1:59まで インナー 伸縮性 当店オススメ 多少のジャケットの色あせ ハンター【送料無料】 石田 3本糸普通ロック・巻きロックミシン IJL-358ヌクゥールシーツ 素材 125×205cm ※ベッドでも敷き布団でもご使用いただけます インナー 敷きパッド 美脚クールロング お届けについて 仕様 ワイドキングサイズ サイズ展開 スパッツ 短毛ウールは 寝ながら 短毛 防縮加工 口コミ 200×205cm また 170×205cm 11日1:59まで 女性 縮みを防ぐ加工をした上質のメリノウールシーツです 約7~10営業日のお時間を頂戴いたします おやすみ用 通気性 ※ご使用前にベランダなどで表面の遊び毛を軽くはたき落としてください パイル部:ウール100% 160×205cm ランキング お届けまで 145×205cm アットコスメ パジャマ 就寝時 伸縮性 全サイズ継ぎなし シングルサイズ シェイプアップ 冬におすすめヌクウールシーツ レギンス AF 日本製 ダブルサイズ 話題 お手入れ方法 接触冷感 メッシュ シール織 105×205cm S~Mサイズ×2セットSLIMWALK 涼しい その際は ※家庭用洗濯機でお洗濯できます 2セット 天然 着圧 商品詳細 おすすめレギンス レディース 生産 クリンプ 中性洗剤をご使用ください シングル 人気 冬のあたたかいウールシーツ グランド部:アクリル100% ※柔軟剤のご使用をおすすめいたします 10780円 ルームウェア 非常に細かい縮れ キングサイズ ワイドクイーンサイズ ヌクゥールシーツ敷きパッド 全商品ポイント5倍 クイーンサイズ セミダブルサイズ なめらかで柔らかな肌ざわりです サイズ さらさら 夜用 ※タンブラー乾燥はお避けください スリムウォーク による弾力性からしっかりした寝心地感です 天然の羊毛繊維は大変あたたかく 四隅ゴム付き やわらかさの極み 180×205cm ''最高級メリノウール使用 あったかメリノウール100%敷きパッド柔らかい暖かさで 姿勢 美脚 送料無料 じめじめムレたりしません贈り物 プレゼント ギフト 誕生日 贈答品 お祝い お返し記念品 【まとめ買い10セット】夕張メロンゼリーエスト 北辰フーズ デザート お菓子 贈り物 ギフト プレゼント 贈答品 返礼品 お返し プチギフト お祝い 返礼品 結婚祝い 出産祝い バレンタイン ホワイトデー 敬老の日 父の日 母の日円周寸法 Vyner 20-21 27 S~Mサイズ×2セットSLIMWALK silver.■生産国Made 18 37710円 寝ながら 46.1-47.1 ブランドや商品によってサイズ感が異なりますので 25 ルームウェア ■素材925 スパッツ 全商品ポイント5倍 14.95 ランキング 送料無料 インナー 19.811 伸縮性 68 着圧 JP 51.3 ロゴ※こちらの商品は海外のお取り寄せの商品となりますので レディース お届けまで1週間~10日前後お時間頂いております 21.413 ■商品説明ガンメタル 11 58.6 サイズ交換無料 47.1-48.2 60.7-61.8 アクセサリー 口コミ 女性 22.2※指輪はUSサイズ表記となっております シルバー アーティクルズ 号 6-7 サイズ表は参考としてご活用ください おやすみ用 66 2セット 3 シグネットリング 16 in ※ブランドの箱や袋が付属しない場合がございます メッシュ おすすめレギンス 通気性 ※サイズ表は一般的な参考サイズとなっております ご希望の方はご連絡ください Logo シェイプアップ 商品が届いて 指輪 スリムウォーク さらさら ジュエリー Ring 16.57 リング 1910 パジャマ 美脚クールロング 就寝時 アットコスメ ヴァイナー Silver 44 mm ガンメタ Articles レギンス 63.9 サイズが合わない場合はサイズ変更も行っておりますので 18.19 56.6 53.4-54.5 Italy■カラーSilver 4 13-14 23 人気 Gunmetal 美脚 sterling 話題 涼しい 20.612 14.14 直径 11日1:59まで 夜用 Signet ■指輪参考サイズ表US 接触冷感 7-8 姿勢 メンズ 17.38 15.76【中古】改正大店法時代の流通 規制緩和でどう変わるか /日経BPM(日本経済新聞出版本部)/清成忠男(単行本)鍵無 有料もしくは 工場→配送センター→お届けの日程が決まりますので 搬入設置費等について インナー 寝ながら パジャマ カルチャーセンターなどどんな場所でもご利用いただけます 着圧 お問い合わせを頂いた時点で見通しをお答えし 下駄箱 お客様のご都合による返品 内寸高252mm 送料について 姿勢 業務用 事務所 内寸一覧 社員用など 離島 北海道などの一部地域を除く 納期について 安心と信頼の国産品 シェイプアップ 30人用 スポーツジム 送料サービスいたします 学校 クリニック 話題 開梱 女性 さらに配達前 交換 セミホワイト 5列6段 通気性 スリムウォーク ルームウェア S~Mサイズ×2セットSLIMWALK スパッツ レギンス 設置 地域各に専用配送便の曜日が決まっており 様々な場所の玄関 人気 設置ご辞退の場合もあります 送料無料 診療所 レディース エレベータ有無などにより 研究施設等 ロングライフ設計が自慢の靴箱です 他 梱包材の回収無料 日におよその時刻をお伝えさせていただきます 役所 W1280×D350×H1722mm W222×D330×H252mm 窓付き扉 質量 涼しい ご利用に不便がない寸法かどうか十分ご確認ください 粉体塗装により塗膜が厚く 夜用 営業 全商品ポイント5倍 搬入路状態 他内寸の下駄箱 安心の国産 伸縮性 就寝時 沖縄 美脚 接触冷感 扉を開けずに中が確認可能な窓付きタイプで 旅館 おやすみ用 口コミ 設置場所 ご利用のスリッパや靴 中棚なし 窓付内寸H252 中棚無 1段内寸 高品質のスチール製の業務用玄関収納はオフィスビルや病院 エントランスに おすすめレギンス 中棚サイズ 75502円 窓付き扉下駄箱 下足入れ 商品詳細 オフィスの玄関収納にピッタリ 機能充実の靴箱 保育園などの業務用下駄箱として さらさら スチール製 店舗 下足箱 71Kg 搬入設置 カラー 2セット 扉が破損した場合でも 期間限定ポイント2倍 階数 決定した時点で確定納期をご連絡 美脚クールロング 収納できない場合もございます 長靴等のサイズによっては出し入れしにくい 外寸 ご注文 11日1:59まで ランキング 仕様 用途 工具不要にて簡単に扉の取りかえが可能 アットコスメ 大学 内寸のご確認のお願い 階段上応談 鍵付き扉には防犯用の扉取外し防止金具が取付けてあります 来客用 メッシュ キャンセルができない商品となりますので 汚れに強いのが特徴です キズや衝撃 床強度【全国一律送料無料】 手作りの夢をかなえます。 トーヨー 1本針3本糸ロックミシン RL550D全商品ポイント5倍 美脚クールロング JILLSTUART ランキング ふんわり軽さのあるスタイル~ウェットなまとまりのあるスタイルまで思い通りのスタイルがつくれます 原産国:日本広告文責:株式会社 通気性 夜用 プレコハウス086-241-3800区分:化粧品 インナー 人気 スパッツ アットコスメ 内容量:24gメーカー:JILLSTUART 美脚 口コミ パジャマ 気になる紫外線から髪を守ります パサつく髪も ナチュラルな動きのあるスタイルをつくるヘアバーム 接触冷感 おすすめレギンス 瞬時にうるツヤ髪へみちびきます アルガンオイルやアーモンドオイルなどのボタニカルオイルが髪にツヤをオン 女性 ルームウェア 着圧 おやすみ用 スタイリングヘアバームホワイトフローラル24g 話題 ほどよいホールド力で固まりすぎない 涼しい メッシュ 使用量を調整することで キューティクルコート成分がパサつく髪をなめらかに整えます 指で取りやすい 伸縮性 レギンス 11日1:59まで シェイプアップ S~Mサイズ×2セットSLIMWALK 送料無料 手に残ったバームは 寝ながら 就寝時 レディース さらさら やわらかくベタつきのないベースです メール便は使えません 姿勢 スリムウォーク UVカット成分配合で 2セット 1441円 そのままハンドクリームとしても使えます ジルスチュアート送料無料 サイズ交換無料 ケンドラスコット レディース アクセサリー ネックレス・チョーカー・ペンダントトップ Rhodium Metal ケンドラスコット レディース ネックレス・チョーカー・ペンダントトップ アクセサリー Letter L Pendant Necklace Rhodium Metalルームウェア メッシュ 人気 20L さらさら 13629円 レギンス 口コミ 着圧 通気性 接触冷感 非塩素系のため 仕上げ面の恒常が得られます 女性 非危険物油性汎用 分解塩素によるサビの発生がありません また低臭タイプなので作業環境が改善されます パジャマ PRTR指定成分を含有しません外観:淡黄色透明密度g KTK 人体への安全性も極めて優れています おやすみ用 :3b流動点:-15度以下 消防法上の危険物の対象から除外されます 高引火点極圧型切削油 生産性を増大できます 全商品ポイント5倍 就寝時 ランキング アットコスメ 送料無料 話題 ケミカットF-920S S~Mサイズ×2セットSLIMWALK インナー 美脚クールロング シェイプアップ スリムウォーク サビ対策 涼しい :20.7銅板腐食100度x1h 商品画像はイメージです 低臭タイプ 40度 レディース おすすめレギンス 姿勢 美脚 工具寿命を延長し 11日1:59まで 実際に届くものは見た目が違う可能性があります 夜用 2セット 硫黄添加剤配合に付き仕上げ面粗さの恒常や工具寿命の延長に貢献します メーカーより商品画像が提供されなかったため 代引不可 立方cm:0.898引火点:260度動粘度cst スパッツ 精製の高いベースオイルによりミストの発生が少なく 伸縮性 寝ながら【新着】【中古】PRADA(プラダ) ポーチ 花柄 ピンク×レッド×マルチ キャンバス夜用 スリム ランキング 高級 メッシュ MVP18冠店舗 クリスマスツリー 口コミ 涼しい 通気性 16195円 人気 美脚 さらさら ウッドベースツリー tree レディース 送料無料 全商品ポイント5倍 姿勢 1 おすすめレギンス 飾り 伸縮性 スリムウォーク 210cm 北欧 多少変更となる場合がございます アットコスメ セットツリーは商品によりましては飾りとツリーの2個口でお届けする場合がございます S~Mサイズ×2セットSLIMWALK オーナメントセットは在庫状況によりまして一部の飾りのデザインなど 着圧 当店で買うとポイントがこんなにお得 話題 就寝時 恵月人形本舗正規姉妹店 ルームウェア 天然素材のオーナメントを使用した飾りなどは木の模様などがありますが汚れではございません Xmas 接触冷感 女性 インナー ツリー レギンス Forest 美脚クールロング スパッツ スノー 11日1:59まで LED付き オーナメント インテリア ornament おしゃれ グリッター加工の製品は馴染むまでの間スノーなどが落ちることをご理解ください シェイプアップ パジャマ 2セット クリスマス用品について セット 寝ながら おやすみ用

ブログ内検索

2021年11月18日木曜日

オープンピットヒッコリーバーベキューソース(5 galペール)

SLEの治療目標は寛解, 低疾患活動性(LLDAS)であり,

LLDASは以下を満たすことで定義される

LLDAS: Lupus Low Disease Activity Stateで, 以下を満たす

・SLEDAI-2K ≤4で主要臓器の障害がなく, 且つ溶血性貧血や胃腸障害を認めない.
 

・主要臓器障害: 腎, CNS, 心肺, 血管炎, 発熱

・以前と比較して新しい臓器傷害を認めない

・SELENA-SLEDAI physician global assessment ≤1 
(PGAはVAS: 0-3で評価)

・PSL投与量が≤7.5mg/d

・維持療法の免疫抑制剤投与量が安定している

・SLEDAI-2Kは過去10日以内の9臓器における障害を評価し計算.

(Ann Rheum Dis 2016;75: 1615–1621.)

LLDASは長期間維持することで, 新規臓器障害のリスクや再燃リスクは低下することがわかっている. (Arthritis Rheumatol. 2018 Nov;70(11):1790-1795.)(Lancet Rheumatol 2019; 1: e95–102)


2019年にSLEの活動性の指標として, 新たにSLE-DASが提唱された

(Ann Rheum Dis. 2019 Mar;78(3):365-371.)

2箇所の専門施設において, SLE 520例を評価.
 

PGA(Patient Global Assessment), SLEDAI 2Kと
Cohortより作成したSLE-DASの有用性を評価

・SLEDAIと異なるところは,


 皮膚粘膜障害のスコアが全身性血管炎よりも低く設定


 皮膚障害も局所と全体でスコアを区別している


 また, 稀だが重要な臓器障害をSLE-DASは含んでおり, 具体的には眼障害(Neuropsychiatricに含む), 心血管/肺障害, 消化管障害(Vasculitisに含む), 溶血性貧血が含まれているところ.


SLE-DASの各項目と計算式:

項目

内容

関節炎

28関節における腫脹関節を評価

局所的皮疹

頭頸部に限局した急性/亜急性/慢性経過の皮膚ループスによる皮疹(SLICC分類基準に含まれる)

全身性の皮疹

頭頸部に限局しない上記皮疹

脱毛

局所的, 全身性の脱毛

粘膜潰瘍

口腔内, 鼻腔内潰瘍

全身性血管炎

大型, 中型血管炎, ループス腸炎

皮膚粘膜血管炎

皮膚粘膜血管炎全て. 凍瘡性ループス

神経精神障害

SLICC分類基準に含まれる神経精神症状:新規発症の痙攣, 精神症, 器質的脳障害, 急性意識障害), SLEによる網膜症, 末梢神経障害, 脊髄症, ループス頭痛, 脳血管障害, 無菌性髄膜炎

心臓/呼吸器障害

縮小肺, 間質性肺炎, びまん性肺胞出血, 肺高血圧症, 心筋炎, 弁膜症, Libman-Sacks心内膜炎

漿膜炎

無菌性の腹膜炎, 胸膜炎, 心外膜炎

筋炎

CKやアルドラーゼ上昇, 筋電図, 筋生検で筋炎が示唆される, 近位筋の筋痛/筋力低下

蛋白尿

PCR, 24時間蓄尿における蛋白尿 >500mg/g, >500mg/24h

低補体血症

C3 and/or C4の低下

抗ds-DNA抗体陽性

陽性

血小板減少

PLT <10万/µL

白血球減少

WBC <3000/µL

溶血性貧血

直接クームス試験陽性, LDHの上昇, ハプトグロビン低下を伴う貧血

計算式

計算はココで可能: http://sle-das.eu


SLE-DASとSLEDAI-2Kの臨床的判断に対する感度, 特異度

・SLE-DASの変化 ≥1.72は, SLEDA-2Kの変化 ≥4と比較して, 臨床的に改善, 増悪を判断する感度は良好であった結果.


このSLE-DASの疾患活動性, 寛解状態に対応するカットオフを調査した報告

(Ann Rheum Dis 2021;80:1568–1574. doi:10.1136/annrheumdis-2021-220363)

SLE-DASにおける寛解のカットオフと
SLE-DASの疾患活動性を評価するカットオフを
多施設Cohortにて評価した報告

・Padova Lupus Clinic(@伊), Cochin Lupus Clinic(@仏)におけるSLE症例(前向き)と, BLISS-76 trial(後ろ向き)における患者群を評価.

・検者は過去30日におけるPGAとSLEDAI-2K, SLE-DASを評価

・また臨床的寛解をDORISとDoriaにて評価(PSL ≤5mg/dにおいて)

 
Gold standardはDORIS基準とした.

・2施設では, SLEの専門医がDASや寛解状態をBlindした状態で, 検査所見や臨床所見より

 (1)寛解, (2)軽度活動性, (3)中等度/高度活動性に分類(Clinical judgement)

・SLE-DASはオンラインで計算:  http://sle-das.eu


DerivationはPadova Lupus Cohortのデータを用いて行い
, 軽症, 中等症/重症活動性におけるSLE-DASのカットオフを評価.

・臨床的寛解は2つの定義を設定して評価

 
A) Index-based: PSL≤5mg/dにおいて, 専門医の臨床判断に対するSLE-DASのROC曲線から導き出せるSLE-DASの寛解上限値を満たすことで定義

 
B) Boolean-based: PSL≤5mg/dにおいて, SLE-DASのds-DNA抗体と低補体を除く全項目が陰性で定義

ValidationはCochin Lupus Cohortにおいて

・SLE-DASの臨床的寛解(A), (B)をDORIS基準をGold Standardとして評価

・SLE-DASの疾患活動性のカットオフを, 臨床評価をGSとして評価

BLISS-76のPost hoc analysisにおいて

・SLE-DASのカットオフにおける中等度/重度活動性疾患予測能を評価


 GSはBILAG indexとし, BILAG domain ≥1B and/or  ≥1Aで定義.


各母集団のデータ


アウトカム

・寛解で用いるSLE-DASのカットオフは2.08


 中等度/重度活動性で用いるカットオフは7.64

・SLEの疾患活動性として, 

 寛解 ≤2.08, 軽度活動性 2.09~7.63, 中等度以上活動性 ≥7.64と設定すると良い


寛解の定義

・SLE-DASにおける臨床的寛解評価の感度, 特異度は良好.

・PSL ≤5mg/dの使用量において, SLE-DAS ≤2.08を寛解と判断することは合理的と言える.




2021年11月17日水曜日

Lymphogranuloma Venereum(LGV)

 (Clinical Infectious Diseases® 2015;61(S8):S865–73)(Can Fam Physician. 2016 Jul;62(7):554-8.)

Lymphogranuloma Venereum(LGV)

LGVは侵襲的血清型(L1, L2, L3)のChlamydia trachomatis感染により引き起こされる病態.

・Serovar Lは所属リンパ節へ浸潤しやすいタイプであり,
 Serovar A~Kとは異なる臨床症状を呈する(後述).

・LGVには3 phaseあり,
 

 先ず無痛性の丘疹や潰瘍が感染部位に生じる(陰茎や直腸)
 

 その後所属リンパ節へ浸潤する: 鼠径LNや直腸周囲・骨盤, 後腹膜LN.
  

 最後に不可逆性の組織障害を生じる
: 深部組織の膿瘍形成や絞扼, 裂孔, 慢性疼痛

・古典的なLGVは陰部からの感染, その後鼠径LNへの浸潤となる経過であるが, 近年 先進国で診られるLGVはMSM患者における直腸炎, 直腸結腸炎に合併するLGVのパターンが多い

 直腸潰瘍, 出血, テネスムス, 下腹部痛を認め, 長期的には孔門周囲膿瘍, 裂肛, 発熱や倦怠感などの全身症状を認める. HIV感染症との合併例の報告が多い


Chlamydia trachomatisには15種類のSerovarがある

・主に3つに分類される;
 

 トラコーマ(眼球結膜感染): Serovars A, B, Ba, C
 

 陰部, 生殖器感染症: Serovars D~K
 

 LGV: Serovars L(L1-3)

・Serovar A~Kは粘膜表面の感染が主となる.


・Serovar Lは粘膜表面の感染から, 単球やマクロファージに感染し, 粘膜下組織や所属LNへ播種する.

・Serovar D~Kは無症候性が多く, PIDや精巣上体炎は生じることはあるものの, 稀である.

 
一方でSerovar Lは症候性が多く, 前述の通り3つのPhaseで進行する
 Primary stage, Secondary stage, tertiary stage


LGVのStage:

Primary stage: 患者が気づかないことも多いが,
 感染後3-30日を経て暴露部位(生殖器や直腸, 咽頭)に局所的な炎症を認める.

・一過性の丘疹であることが多い. 潰瘍を生じることもある

・直腸に感染すると直腸炎症状を生じる(肛門痛や出血, 粘血便, テネスムスなど). 

 ヘルペスや淋菌, 痔核, 細菌性腸炎, ベーチェット病, IBDなどとの鑑別が重要となる.


Secondary stage: primary stageの2-6wk後に生じる.
 所属リンパ節や粘膜下組織への侵襲と, 消耗症状を伴う(発熱や悪寒, 筋痛, 関節痛)

・一部では無症候のこともある

・鼠径リンパ節浸潤例では, 片側性, 有痛性の硬いリンパ節腫大となり,
 鼠径リンパ節や大腿リンパ節で生じる. 

 “Buboes"と呼ばれる
 

 化膿したり, 潰瘍化したり, 皮膚に裂孔を生じ, 膿を排泄することもあり

・直腸から浸潤する症例では, 直腸炎や骨盤/後腹膜リンパ節への浸潤により下腹部痛や背部痛を生じる.


 体表からリンパ節腫大はわからず, 画像上認められることが多い

・リンパ節の組織所見はリンパ組織球, 形質細胞の高度な浸潤を認め,
 肉芽腫形成は稀


Tertiary stage: 無治療で経過すると, 不可逆的な組織障害を生じる.

・慢性的なリンパ管炎によりリンパ流の障害を生じ, リンパ浮腫が生じる

・直腸障害例では, 直腸周囲膿瘍や痔瘻, 腸管狭窄が生じる可能性がある.


LGVの診断

・Chlamydia感染症の診療と同様に,
 感染部位から採取した検体のPCRを評価することは重要.
(尿道, 膣, 直腸, 咽頭など)

・血清学的検査の位置づけはGuidelineにより意見が分かれており,
 

 カナダのガイドラインでは推奨されない: 低値でも否定できないため. また血清学的検査ではSerovarの判定もできないため.
 

 米国や欧州のガイドラインでは補助診断として推奨されている: LGVでは他のSerovarと異なり深部の感染となるため, その分抗体産生も亢進していることが示唆されている. 

 Immunofluorescence titer >1:256はLGVを強く示唆する所見とする報告もある.


LGVの治療

・経口ドキシサイクリン100mgを1日2回, 21日間投与を推奨


 代替として, エリスロマイシン500mgを1日4回, 21日間
 

 またはアジスロマイシン1gを週1回, 3週間.

・これはLGV以外のクラミジア感染よりも長期間となる
(アジスロマイシン1gを1回, または100mgのDOXYを1日2回, 7日間)

・臨床症状や所見が改善するまでしっかりフォローすることが重要


 PCR陽性となった症例では, 陰性化を確認することも推奨される.

・パートナーの検査, 治療も重要.
 

 LGV患者とコンタクトがあったパートナーの場合, 無症候でもLGVと同様の治療が推奨される(MSMのLGVの25%は無症候).

・HIVリスクがある場合はHIVの評価も.

(JEADV 2019, 33, 1821–1828)

2021年11月16日火曜日

COPD急性増悪時のステロイドの投与量

 (Chest. 2021 Nov;160(5):1660-1669. doi: 10.1016/j.chest.2021.05.024.)

COPDの急性増悪では, PSL 30-40mg/dのステロイドを, 5-14日間投与することが各種ガイドラインより推奨されているが, 実際どの程度の投与量が適切かは不明確である


中国におけるOpen-label RCT.

40歳以上のCOPD急性増悪で入院した患者群を対象とし, ステロイドの投与量と予後を評価

・急性増悪はCOPD患者における呼吸器症状の増悪で定義

・除外項目は喘息, 1ヶ月以内のGC使用, 画像上肺炎, 気胸, 肺血栓塞栓症を認める症例, 左心不全, コントロール不良の高血圧, 人工呼吸器が必要となる病態

・ステロイドはPSL 40mg/dを投与するControl群と,

 
各患者の因子により調節する群に割り付け, 治療成功率, 予後を比較.

・ステロイドは5日間使用する

・抗菌薬やSABA吸入は両群で通常の治療として行われる


PSL計算式

・0.5mg x 体重(kg) x (1+点数)

 最低は点数-1で, PSL 0mg

 最大は点数+4で, 2.5mg/kg

・Anthonisen typeは,
 呼吸苦増悪, 喀痰増量, 膿性喀痰の
3項目を評価し,
 

 Type 1が3項目すべて認める
 

 Type 2が2項目認める
 

 Type 3が1項目認める 
(症状が少ないほどPSLを増やす?)


母集団


アウトカム

・治療失敗リスクは 有意に個別化したGC投与群で低い結果

 短期的な治療失敗リスクが低下し, 中期的には有意差はない

・院内治療失敗: 死亡, 人工呼吸器使用, GCの追加, アミノフィリン使用, 抗菌薬のUpgrade, 呼吸苦の持続, 気管攣縮, 他の呼吸器症状の増悪

・短期治療失敗: 院内治療失敗+1ヶ月以内の再入院, 死亡

・中期治療失敗: 死亡, COPD増悪による再入院(退院後≤180d)


この母集団における個別化したPSL投与量はおよそ55-60mg/d

・PSL投与の総量は, 個別化群で318mg[0-880], Control群で309[160-1800]

・Rescue Doseの必要総量が, Control群で有意に多く,

 
個別化群で140mg[80-395] vs Control群で380mg[150-730]


 Control群ではより長期間のRescue doseとなりやすい


----------------------

従来のPSL 30-40mg/dではCOPD急性増悪時の対応としては少ない可能性がある.

各患者の因子で調節した, 個別化したPSL投与量調節を行うことで, 短期的なアウトカムを改善させる可能性がある.

2021年11月14日日曜日

再発性口腔内アフタ Recurrent Aphthous Stomatitis

しばしばベーチェット病などを疑われて繰り返す口腔内潰瘍の紹介があります.

その時に常に考慮するこの疾患. 改めてReviewをいくつか読んでみました.

(Minerva Stomatologica 2018 June;67(3):125-8)(Dent Clin N Am 58 (2014) 281–297)(Arch. Immunol. Ther. Exp. (2014) 62:205–215)

Recurrent Aphthous Stomatitis

・頻度の高い口腔内潰瘍性疾患であり,
有痛性, 浅く, 辺縁明瞭な紅斑を伴う, 灰黄色の偽膜を伴う潰瘍

・アフタ出現前2-48時間に前駆症状として焼けるような疼痛を自覚する

・特に基礎疾患のない健常人に生じ, 主に頬粘膜や口唇粘膜, 舌に生じやすい

・一般人口の5-25%でRASが認められるとされる.

 
疾患定義や人種により頻度はばらつきがある.

・両親にRAS既往があると, 子供にも90%で認める報告がある
(既往がない場合は20%)

・後発年齢は10-19歳であり, 成人や高齢者で生じる場合は全身疾患に付随したものや免疫不全, 血液疾患, CTDを考慮する.

・同様に口腔内粘膜病変を生じる疾患として,
 ベーチェット病や周期性好中球減少症, 再発性のヘルペス,
 HIVによる口腔内潰瘍, IBDに伴う口腔内潰瘍が鑑別として重要


RASはMinor, Major, Herpetiform ulcerの3つに分類.

・Minorが80-85%を占める. 10mm未満の潰瘍で, 瘢痕を伴わず改善する. 別名Mikuliczアフタ

・Majorは1cmを超える潰瘍で, 数週〜数ヶ月持続し, 瘢痕を伴う


 全体の10%程度
別名Sutton病, Periadenitis mucosa necrotica recurrensとも呼ばれる

・Herpetiformは口腔粘膜全体に集塊状に多発する潰瘍. 潰瘍は2-3mmと小さい潰瘍だが, 大きいものも稀ではない. 
全体の1%程度と稀. ヘルペス感染との関連はない.


RASのEtiologyは未だ不明確である.

・免疫機序, 遺伝的機序, アレルギー, 栄養, 感染など複合的な要因が指摘されている. 

 また薬剤の関連もあり(カルシニューリン阻害薬など)

・HLAは,
HLA-A2, B5, B12, B44, 
B51, B52, DR2, DR7, DQの
関連が報告あり

・RASにおけるサイトカインの変化


RASの臨床経過, 特徴

・潰瘍出現の2-48h前に前駆症状として焼けるような痛みを自覚

・その後潰瘍が出現. 潰瘍は中心は浅く, 周囲の発赤は明瞭.
潰瘍部は黄灰色の偽膜を形成する.

・Minorは<10mmで, 10-14日の経過で瘢痕を伴わずに改善する
 

 アフタは最初の4-5日は非常に痛く, 食事摂取ができないこともある


・Majorは>10mmで, 数週〜数ヶ月持続. 瘢痕を伴う.

・BDやHIVに伴う口腔内潰瘍はMajorアフタに類似する

・病理所見は非特異的. 

 粘膜下の炎症性単核球の浸潤と肥満細胞浸潤
結合織の浮腫, 好中球の浸潤

・RAS病変の発症は細胞介在性免疫反応, T細胞の産生, TNF-αの産生と関連していると考えられる.

 RAS患者の末梢血単核細胞より多量のTNF-αが分泌されていることをも明らかになっており, TNF-αはRASの病因に重要な役割を果たしている可能性がある.


RASの対応, Management

Minorで頻度も少なければ外用薬で対応する


・NSAIDや鎮痛作用のある口腔内外用薬,
リドカインビスカスなど.

・症状が強く, 頻度も多い場合は外用ステロイドを考慮


 早期に使用することで潰瘍の持続期間の短縮や大きさの縮小効果が期待できる.

・抗菌薬の外用(テトラサイクリンなど)も鎮痛や治癒までの期間の短縮効果が報告されているが, アレルギーや口腔カンジダリスク上昇もあり, 注意が必要

 
(テトラサイクリンによる抗菌作用+抗炎症作用が期待できる)


外用治療はほぼ全てのRASで有効であるが, 
新規病変の予防効果はなく, 
Majorや頻回のMinorには不十分であることが多い

・上記患者群では内服治療考慮するが, リスク-ベネフィットを十分考える必要がある.

・短期的なPSLの使用はMajor RASで考慮される.


 長期的投与は副作用の観点から避けた方が良い.

・予防目的ならば, PSLではなく, 他の代替薬を考慮する.

 コルヒチンやダプソン, サリドマイドの報告がある

2021年11月10日水曜日

水泳による肺水腫: Swimming Induced Pulmonary Edema

(CHEST 2021; 160(5):1789-1798)

 Swimming Induced Pulmonary Edema. 水泳による肺水腫

・開放水域(主に冷水内)での水泳や潜水をきっかけとして, 
肺水腫を生じることがある

・急性の呼吸苦, 咳嗽を認める. 
さらに稀ではあるが, 著明な喀痰の増量や血痰を伴う例もある

・水泳の中断で症状は改善するが, 
ダイビング中に生じて事故につながる例もある.

・SIPEは典型的には基礎疾患のない健常人で生じる

SIPEの機序や病態生理, リスク因子はまだ完全に解明されてはいない.

・主な機序としては: 
冷水内での運動により, 末梢血管が収縮し, 中枢の血液プールが増加する.
その結果肺動脈圧の上昇, 毛細血管のダメージが生じ, 肺水腫が生じる


SIPEの頻度

スウェーデンの大規模Open-water swimming eventである Vansbrosimningenにおいて, SIPEの頻度を前向きに調査した報告

・このイベントでは, 15-20度の川で, 1000m, 1500m, 3000mの水泳を行う.


 参加者は>10歳の男女. 毎年11000人が参加する.

・2016-2019年に開催されたこのイベントにおいて,
 移動式医療ユニット(MMU)に咳嗽や呼吸苦で受診した患者を評価し, SIPEの頻度を調査.

・2016年はPilot studyとして, 本格的な調査は2017-2019年に行われた.


 症状, 経過, 身体所見よりSIPEを評価. 

 2018-2019年では肺エコーも施行し肺水腫を評価した.


アウトカム

・18歳以上の参加者の合計は45913名. 男性47%と男女はほぼ同等

 
水温の平均は17.3±1.5度, 気温の平均は18.3±6.8度

・MMUに受診した成人は405名. 322(80%)が呼吸器症状

・SIPEと判断されたのは, 2016-2019年を通して211例.
 頻度は0.44%[0.39-0.51]


 2016年は0.34%, 2017年は0.47%, 2018年は0.41%, 2019年は0.57%と年間で大きな差はない

SIPEの90%が女性(190例). 参加者に男女差はなく, 女性はリスクが高い.

 
女性参加者では0.75%, 男性参加者では0.09%

・また, 高齢者ほどリスク.

 
18-30歳では0.08%, 31-40歳では0.26%, 
41-50歳では0.65%, 

 51-60歳では0.76%, ≥61歳では1.1%


男女別の評価

・男性はMMUに受診する閾値が高いかも


 咳だけで受診する例はなし.

・喀痰に増量や血痰は3割近くで認める



2021年11月9日火曜日

SLE患者の骨髄所見って? 自己免疫性骨髄線維症とは

これはかなり以前に診療した症例:

20台の女性. 3年前にSLEを診断され, PSL, CyAにて治療されていた.

PSL減量とともに再燃し, その際汎血球減少が認められた.

炎症反応増加, 亜急性経過の血球減少, 皮疹の増悪, 軽度の脾腫などがあり, Macrophage activation syndrome, 血球貪食症候群の可能性も考慮し, 骨髄穿刺を行うとDry tap.

そのまま骨髄生検を行ったところ, Reticulin線維の増生が高度に認められ, ”骨髄線維症”という診断であった.


自己免疫性骨髄線症と判断し, ステロイドの増量, 再度寛解導入を試み, その後血球は改善.

数カ月後施行した骨髄穿刺ではDry tapは改善しており, 線維症所見も改善が認められた.


--------------------


SLE患者の骨髄所見ってどのような所見が多いのだろうか?


SLEと血球減少

・SLEでは溶血性貧血やITP, 自己免疫性好中球減少, リンパ球減少など血球減少を伴うことは多く経験する.

SLEと白血球減少では,  未治療のSLEではリンパ球減少が主体.
 好中球減少では自己免疫性好中球減少症の関連が知られている

 治療中のSLEのWBC減少では薬剤性, SLE再燃, Viral infection, 
敗血症, 血球貪食症候群, MAS, Evans syndromeを考慮する.

 SLE + 血球減少(+)患者115名の解析では,

 
Leukopenia(<4000/µL) 57.4%

 
Neutropenia(<1800/µL) 20.0%

 
Lymphopenia(<1500/µL) 81.7%  (Hematology 2007;12:257-61) との報告もある

SLEに伴う貧血はACDが最多で約40%


 溶血性貧血はSLE患者の5-10%で合併する

 他には出血, 鉄欠乏性貧血, TTP, 
赤芽球癆など様々な原因がある

 SLE+Anemia患者の
原因頻度

Group

SLE+anemia *1

SLE + Anemia + α *2

Design

Prospective cohort


N

132(38.3%)

115

母集団

345




貧血は89.6%

ACD

49(37.1%)

46.1%

鉄欠乏性

47(35.6%)

16.5%

AHA

19(14.4%)

27.8%

その他

17(12.9%)


 βサラセミア

3


 Cyclophosphamide

2


 慢性腎不全

8


 TTP

1


 PRCA(赤芽球癆)

1


 悪性貧血

1

3.48%

*1 Ann Rheum Dis 2000;59:217-22


*2 Hematology 2007;12:257-61


SLEと血小板減少症

 自己免疫性血小板減少性紫斑病, 抗リン脂質抗体症候群, 
TTP, 再生不良性貧血, 血球貪食症候群, DIC, 出血, 薬剤性と様々ある

 自己免疫性血小板減少はSLEの20-40%で合併するが, 
重度の血小板減少は<5% (Rheumatology 2003;42:230-4)

 SLE + 血球減少(+)患者115名の解析では,
 

 PLT<150k/µL 40.0%


 PLT<100k/µL 26.1%

 
PLT<50k/µL 8.0%  (Hematology 2007;12:257-61)

SLEと汎血球減少症

 SLE+ (Evans syndrome, DIC, 出血+血小板消費)

 Vit B12欠乏, 悪性貧血

 血球貪食症候群, MAS, 骨髄線維症 で汎血球減少を生じる.


SLE患者の骨髄所見はどのような所見があるのだろうか?


SLE患者で血球減少(+)があるCaseの骨髄所見

(Clin Rheumatol 1998;17:219-22)

・Hb<10g/dL and/or WBC<4000/mcL and/or PLT<150kのSLE患者21名で骨髄生検


骨髄生検前2mo間の間はどの症例も免疫抑制療法は行っていない.
また, 11名(52.4%)は今まで一度も免疫抑制療法を行っていない患者.

・骨髄所見

・Reticulinの増加は16/21(76.2%)で認められた

 Mildが12例, Moderateが3例, Severeが1例.

・Dry tapは4例で認められ, その全例がreticulin増生が認められた.

 後に骨髄線維症と診断されたのは1例のみであり,
 その症例では軽度の脾腫とPancytopeniaを認めた.

・Teardrop cell, Leukoerythroid reactionは認めず, 
骨髄所見ではAtypical megakaryocyteの集積が認められた.

・Necrosisは4例(19%) その全例でReticulin増生を認める.


原因が明らかではない血球減少を伴うSLE症例 40例の骨髄所見を評価. Controlとして不応性貧血を認めるMDS患者10例の骨髄所見と比較した.

(Am. J. Hematol. 81:590–597, 2006.)

・血球減少の定義はHb≤12g/dL, Neu ≤1500/µL, PLT ≤10マン/µL.

・原因が明らかではない: 鉄欠乏, 葉酸, Vit B12欠乏, 薬剤正, 自己免疫性, 微小血管内溶血が否定的と判断された症例を対象.

骨髄所見: 正形成〜過形成骨髄が42.5%, 低形成が半数以上.
 

 ALIP(abnormal localization of immature precursors)は67.5%
 

 骨髄壊死が90%(軽度57.5%, 中等度22.5%, 高度10%)

 赤芽球や巨核球の異形性も多い

・Retibulinは全体的に増加し,
 

 軽度増加が47.5%(Bauermeister 2+)


 著明に増加が30%(3+)

 
微妙に増加が20%(1+)


フランスのCohort “lupus marrows”の解析

(QJM. 2017 Nov 1;110(11):701-711. doi: 10.1093/qjmed/hcx102.)

・SLEを診断され(SLICC基準), さらに骨髄の異常が認められた患者群で, 且つ他の原因による骨髄異常が否定された患者群を評価

・30例が登録された. 
年齢中央値は36歳[範囲18-71歳]

 
SLEと同時に診断された例が12例. SLE診断後に診断された例が18例

骨髄所見は,


 骨髄線維症が57%(17), 赤芽球癆が27%(8), MDSが10%(3),
 

 再生不良性貧血が1例, 無顆粒球症が1例ずつ.

・脾腫は6例で認められ, 骨髄線維症症例では5/17で脾腫(+)であった


タイのSrinagarind Univ. Hosp.における前向きCohort

(Clinical and Experimental Rheumatology 2012; 30: 825-829.)

・2009-2011年に診療した16-60歳のSLE患者で, 
以下の2つ以上を満たす血球減少を認めた患者を対象.
 (a)Hb<10g/dL, (b)WBC<4000/µL, (c)PLT<10マン/µL

・除外項目: 妊婦, ウイルス性肝炎, HIV感染, 肝硬変, 脾腫, 血液疾患の既往がある患者.

・上記を満たす患者で骨髄穿刺, 生検を施行

・41例で骨髄検査を施行. このうち20例で異常所見を認めた


 10例が低形成骨髄, 7例が形質細胞浸潤
, 6例が血球貪食, 2例が赤芽球異形成
, 2例が再生不良性貧血, 1例が骨髄繊維症

 Reticulin線維の増加は5例で認められた.


・血球減少の程度と骨髄異常所見の頻度:

 血球減少が高度なほど骨髄に異常所見を認める例が多い


血球減少を伴うSLEでは, 

骨髄異形性や骨髄線維症に類似した所見,

低形成骨髄, 再生不良性貧血といった骨髄不全を呈する所見

形質細胞浸潤を伴う所見

赤芽球癆

骨髄壊死所見が認められることが多い.


SLE患者における骨髄線維症が認められる例があり,
 AIMFと呼ばれる.

・AIMF: Autoimmune Myelofibrosis. 主にSLEやpSS, まれに強皮症で合併することがある.

 特発性のPrimary AIMFもある. (SpringerPlus 2014, 3:349)

骨髄異形性は免疫抑制療法により改善する例も多い(Inter Med 47: 737-742, 2008 )


AIMF: Autoimmune Myelofibrosisとは

(Am J Clin Pathol 2001;116:211-6)

・SLE, SLE-like disease, 稀にSjogren, Progressive SScに
合併する2次性のMyelofibrosis

・Primary Myelofibrosisでは治療は骨髄移植やJAK阻害薬であるが, AIMFではステロイド治療, 免疫抑制療法が治療となり得る.

・女性に多く, 報告されたCaseの大半が<40歳で発症している.

・自己免疫性疾患を示唆する自己抗体, 低補体を認め, 
直接Coomgs testが陽性となることが多い.


1966-2000年に報告された25例のLiterature review
(Am J Clin Pathol 2001;116:211-6)

骨髄所見

頻度

ステロイド投与前後の骨髄所見

頻度

Hypocellularity

10/21

骨髄線維所見は不変

7/15

Hypercellularity

8/21

上記のうち5/7は血球数は改善を認めた

Normocellularity

3/21

骨髄線維所見は改善

8/15

Megakaryocytic hyperplasia

13/18

線維組織量減少

4

Megakaryocyte cluster

4/4

完全寛解

2

Fibrosis

全例

完全寛解+血球数も改善

2


AIMFとCIMFの違い:

(Am J Hematol 2003;72:8-12)

・CIMF: Chronic Idiopathic Myelofibrosis. 一般的な骨髄線維症

・CIMFではMassive splenomegalyを認める場合が多く, しばしば診断根拠ともなるが,
 AIMFでは触知できるほどの脾腫は少ない.

 CIMFの62.5%で, 肋骨弓下6cmに達する脾腫を認める.

・AIMFでは, 脾臓での造血が行われていないことが多いため,
 脾腫が軽度であり, 末梢血所見も目立たないと説明されている.

・AIMFでは骨髄内に浸潤したリンパ球によるCytokinesが骨髄の線維化に関与していると考えられており,
 AIMF, CIMF双方とも, リンパ球の骨髄内浸潤は認め得る.

・AIMFではT cell, B cell双方の浸潤が認められるが,
 B cellはpolyclonalであるため, その点でLymphomaとの鑑別が可能.

特徴

CIMF

AIMF

脾腫

中等度〜著明

触知できる脾腫は稀

末梢血所見



Teardrop poikilocytosis

特徴的な所見

認めるが少数のみ

Leukoerythroblastosis

特徴的な所見

少ない

骨髄所見



集合した異型Megakaryocyte

90%で増加

Rare

Eosinophilia

Common

Rare

Basophilia

Common

Rare

Osteosclerosis

54%で認める

Rare

Lymphocyte集合

Common

Common


SLEとAIMF

(Leukemia and Lymphoma 2000;39:661-5, 
Clinical rheumatology 1989;8:402-7, 
Medicine 1994;73:145-52)

・SLEに合併するAIMFが最も報告例が多い.

 SLEの診断を満たさないまでも, SLEに類似した疾患に合併することもある.

・SLEと同時に診断される例もあれば, SLE診断後1-9yrでAIMFを発症することもある

・直接Coombs testは40-50%で陽性となる.

・低補体血症は80-90%で認める

・他のAIMF, Primary AIMFと同様, 脾腫は軽度であることがほとんど.

・骨髄所見も他のAIMFと同様の所見. 低形成〜過形成まで様々.


 SLEに伴うAIMFでは, Hypercellularであることが多い.

・ステロイドへの反応性が良好であり, 
改善速度は緩徐ながら, ほぼ全例が改善を認める.

・血液検査では肝酵素上昇は通常認めない.
また, 発熱はあってもMild Fever程度であることが多い.

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)